我是個醫師，我很沒醫德（下） @ 新莊晴美身心診所

※原作於2006年9月，本故事純粹為文學創作，和實際的人物團體無關，如有雷同，純屬巧合※

精神衛生法第21條（註）：
嚴重病人如有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為時，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，保護人應協助病人，前往精神醫療機構辦理住院。前項嚴重病人不接受全日住院治療時，應由二位以上專科醫師鑑定，經書面證明有全日住院治療之必要者，應強制其住院；其強制住院，應在中央衛生主管機關指定之精神醫療機構為之。前項鑑定，以全日住院方式為之者，其住院鑑定期間，以七日為限。

時代會變，觀念會進步，但是人心依然沒有太多的演化，即使制度化的規範白紙黑字地訂定得一清二楚，還是會有人希望能在法治的脈絡裡尋找任何可以扭曲、鑽探的空間以滿足私人的期待。

以前當兵的時候聽過一句「菜鳥八字輕」，不過對於必須要擔任第一線的住院醫師而言，幾乎每個值班夜的八字都不夠重。剛「處理」完一位有強烈妄想與敵意的個案，之所以用「處理」而不是診治，是因為這位罹患精神分裂症，又長期未接受藥物治療的個案對於得要在密閉空間的急診室內問診極度不滿，一直對家屬咆哮，本想好意規勸他不要這麼火爆，偏偏家屬又極為挑釁，結果個案的怒氣不知怎的轉嫁到我身上，把家屬推倒在診療室的沙發後，又作勢要撲倒我。

通常遇到個案有潛在暴力風險時，我們都儘量別讓自己單獨暴露在會受到傷害的環境，並請求警衛與病服員支援，當我想起應該要拜託護理人員請求支援的時候，個案已經被壓制在另一張沙發上了，接下來按照慣例，必得要予入保護室並約束四肢。但是我太過心急，沒等到足夠的人手到達就開始約束，結果就是被個案咬了一口，雖然醫師服夠厚，個案的口水應該沒碰到傷口，但是左上臂卻不免淤青了一大片，還破皮了。

「你唷，都快要結婚的人了，不要逞強自己一個人勇往直前，等大家到了再動手嘛..」護理師安安姊一面幫我上藥一面提醒著：「萬一受傷了，你家裡的人會有多難過啊！」

但是急診室警衛和病服員們可就是另一種態度了：「聽到是○醫師值班我們就放心了，每次碼都在我們趕到前就把一切都搞定了！」又補充道：「這個病人真不知道好歹，也不看看○醫師比他高大，又比他兇，竟然還敢動手....」

「去去去，如果你們早一點來，○醫師也不會被咬傷了..」安安姊一面咕噥著，一面看著監視器上保護室的畫面：「這個病人要不要打針啊？」通常對於躁動的約束個案，適當的鎮靜劑是必須的，以避免在約束的狀況下逞強活動的結果會造成肌肉骨骼的傷害，甚至引起橫紋肌溶解等更嚴重的後果，當然，針劑也是有副作用的，必得小心監測。於是我點點頭，並且請安安姊和下一班的護理人員每半小時檢查一下個案肢體血液循環狀況與是否有明顯藥物副作用。

透過急診室的大門，屋外風雨依舊飄搖，安安姊安慰我：「幸好今天天氣不好，我們就祈禱急診個案的人數到此為止吧！」

「我也這麼希望著..」嘴裡說得輕鬆，但是心裡隱隱有著些許不安。

回到辦公室沒多久，不經意地往窗外一望，街道罕見人跡的颱風夜，一輛板金屢見凹痕的小轎車緩緩地駛進院區內，不待急診護理人員通知，我已知道又得要準備看急診照會個案，整理好衣著步出辦公室。值班書記恰好準備要下班，不過基於過往默契，還是願意在我進行初步問診以決定是否該掛號後，幫忙完成手續再回家。剛交班完成的大夜班護理人員悄悄告訴我：「這個人是初診，而且旁邊的人看起來是他的爸爸媽媽，事情有可能會很複雜，最好還是先掛號，讓他留下來觀察再慢慢問診，也好讓書記大姊早點回家。」

當然，和同事之間的人和很重要，而且如前述，會在這種天氣還來造訪的急診個案多半在程度上是比較強烈的，有比較大的機率符合急診就診的原則。然而，先入為主絕對是醫學從業人員最大的致命傷，為了避免大家白忙一場遭致抱怨，還是有必要瞭解個案與家屬這次來診的主訴。在我向個案的家屬--父母親表達了必須對狀況有多一點瞭解的想法後，個案的媽媽遞給我一張鵝黃色，約名片大小的小卡片，是我平常再熟悉不過的「重大傷病卡」，而且上面還標示著個案診斷的ICD（國際疾病代號）號碼前三碼：295（包含精神分裂症、情感型精神分裂症等疾病皆屬於此一代碼）

「他又發作了....」個案的爸爸臉上盡是無奈：「幾個小時前還吵著想死，拼命用額頭撞衣櫃呢！」

由於見過太多對家裡的病患失去耐性的親人，我不願意根據家屬的一面之詞就決定是否要讓個案接受急診的介入，然而個案--一位四十出頭，面容略顯焦慮的男性右前額上明確地呈現著一片約兩公分見方的紫青瘀血，伴隨著底下一大片腫脹。我掏出筆燈比對著個案兩眼的瞳孔大小以及光反射以排除嚴重的頭部外傷，同時儘量以最溫和的語氣探詢家長說的是否屬實，個案的焦慮不減，與我雙目交接眼神中增添了些許憂愁，然後緩緩地點了
點頭。

既然得知個案自我傷害的動作，我馬上請書記大姊受理家屬掛號，在抄錄初診個人資料時，赫然發現家屬提供的地址在台北市松山區--距離本院所在地是有相當距離的行政區--於是我探詢個案雙親是否還有在本縣附近的地址。個案的媽媽搖搖頭，然後說：「我們就是住在松山，剛剛才開了一個多小時的車過來，我兒子發作了，需要住院，你們有病房嗎？」

印象所及，距離個案戶籍地址不遠處至少就有三四家醫院具有精神科急性病房，怎麼家屬還要捨近求遠，千里迢迢地把他送來這裡呢？時間緊迫不由得我多想，還是先充分地瞭解個案與家屬的來診原因以及當前所面臨的困難吧！於是我略過個案的媽媽病房的期待，直接對主訴抽絲剝繭：「先生，剛剛你的爸爸和媽媽都說你又發作了，我又看到你的額頭上有瘀血，可以告訴我，發生了什麼事嗎？」

只聽到柔軟的音調以及虛弱的聲音透過個案的嘴緩緩道出：「沒有什麼，只是我心情不好，很難過，才想要用頭撞衣櫥，讓自己不會那麼痛苦。」

慢性化的精神病個案常常會見到比較不合邏輯的思考與言語表達，不過至少從目前的回答可以推測個案應該不是真想要結束自己的生命，不過為了更進一步瞭解個案自傷的原因，我將開放式的問句改為封閉式：「每個人都會感到難過，但不是每個人都會選擇傷害自己，你會用頭撞衣櫥是因為有人告訴你，或者強迫你要這麼做嗎？還是為了其他的目的？」

「沒有人要我這麼做，是我自己願意的，我真的心情不好....」透過個案，我才知道原來他已經輾轉在台北縣市幾個有精神科急性與慢性病房的醫院累計住上好幾年了，住院時間幾乎佔了發病至今十多年來的一半強。期間個案的狀況曾經有好轉過，愛子心切的父母親花費了不少積蓄為他娶了名外籍配偶，期望傳宗接代，過穩定的生活。然而因為個案的藥物順從度不佳，婚後症狀經常復發而且因為妄想與幻覺的影響常常對家人暴力與口頭威脅，受不了這樣的生活，老婆在生了個兒子後便要求離婚，經此刺激個案的狀況更是雪上加霜。

經過多次以消防隊送急診的方式以及長期住院治療，總算讓個案的精神症狀達到至少部分緩解的狀態，人也溫和了不少。然而與家庭的信任已然破碎，即使症狀緩和了，個案雙親依然雅不願意他離開機構化的環境，經常與醫療院所產生糾紛與口角，時間一久，雖然沒有白紙黑字載明，他們一家已然成為許多醫院的拒絕往來戶。今天距離個案上一次出院也才不過一個多月，不過據說他的父母親還是三催四請才勉強辦理出院，目前個案的名字還登錄在好幾家醫院的等待名單，然而因為家屬遲遲等候不到通知，才長途跋涉，希望我們醫院可以接受他住院。

「我兒子很聰明，在學校成績很好，但是一想到我年過四十還沒有辦法找工作養活他，學校快要開學了也沒辦法供應學費，還要我爸爸媽媽出錢，一想到這些我就很想死，但是又怕孩子睡醒會找不到爸爸，只好撞頭出氣，請相信我..這真的不是又發病了..」個案不改焦慮的語氣述說著他的近況。

在精神科工作往往會聽到許多令人鼻酸的故事，但是最該撫慰人心的我們往往得鐵石心腸地以理性的態度分析個案狀況，以確保大多數的個案可以獲得最適切的醫療照護，又不至於浪費健保資源。因為只要有重大傷病卡，在部分負擔上可以得到相當大的優惠，這本來是美意，卻往往會遭到不合理的濫用。為了確實做好把關的工作，我又詢問道：「你目前接受過怎樣的治療？」

「我現在每個月要到○○醫院打一次長效針....」個案鉅細靡遺地說著他的治療方式，甚至過份詳細地敘述包含藥物的副作用等等旁枝末節。他的認知功能因為過去藥物順從度不好而有所缺陷是肯定的事實，但是隨後的精神狀態檢查卻告訴我這名個案在精神分裂症方面只剩下一些殘餘症狀而已，並沒有嚴重干擾的妄想或者幻覺，真要下診斷的話，如果不是焦慮狀態，頂多也只是精神疾病後的憂鬱狀態而已，平常遇到這一類型的個案，如果沒有自殺的風險，絕大多數我會建議只要持續門診追蹤即可，並不需要住院。

更何況，現行制度下住院是自願行為，而這位個案並沒有意願，在我表達了這樣的立場後，個案的媽媽相當不悅，質疑著：「我兒子發病到現在十幾年了，難道你這個才看過他一次的醫師會比我更瞭解他嗎？我說他發病就是發病，你應該要強制讓他住院，怎麼可以問他的意見？」

我相信同樣的話之前的醫師應該有向個案的雙親告知過，不過這種類型的家屬往往會尋找兩位醫師間不一致的地方見縫插針，所以我還是得就制度化的部分加強說明：「精神衛生法規定強制住院得要有因為明顯的精神症狀，又有嚴重自傷傷人之虞才可以實施的，就尊重人權與法治的前提下，令郎又沒有符合的因素，我們無法辦理強制住院。」

「病人的人權要顧，我們正常人的人權就不用顧了嗎？」個案的媽媽情緒顯然被撩撥起來了，怒氣沖沖地指著我的鼻頭斥責。個案的爸爸按捺下妻子的不慍，以比較和緩的語氣說：「我們颱風夜裡冒著風雨，從大老遠過來，難道就不能行行好，幫幫忙，讓我兒子住院嗎？」

「對不起唷，伯父，令郎目前仍在規律接受治療，精神症狀相對穩定，而且在危害自己與他人的風險上相對是比較低的，通常只要繼續門診追蹤，一個月打一次長效針就好了。」

「還是，你要我們找誰來關說，或者是給你紅包呢？」

「當然不是....！」經驗尚嫌稚嫩的我面對這樣的質詢一時間也不知道該怎麼回答才好，只能尷尬地微笑回應。看看大廳的時鐘已經超過凌晨一點，如果明天沒放颱風假還得繼續上班，而且不知道接下來還會不會有新的個案，再不休息不行了。於是我對個案家屬說道：「現在已經很晚，外面風雨又大，不然今晚就先在急診室留觀吧！明天早上再確認一次他的意願，不知道你們覺得如何？」

個案的雙親和醫院交涉久了，多少也明白我想拉長戰線的作法，至少目前不是明確地拒絕，他們也就點頭同意。於是我安排好留觀病房以及陪病床給這對老夫婦和他們的兒子後，就去各病房查房，然後再回值班室休息。很幸運地，接下來的夜晚裡不再有急診照會，只有零星的病房狀況，也才能好好地睡了一覺。

隔天早上，雖然放了颱風假，但是前一天的值班人員還是得再留下來半天支援門診以供先前有預約的病友取藥。在上診前我還是先到急診查房，並且確認各急性病房的空床數，咬傷我的個案已經解除約束在急診室大廳看新聞，而且經過緊急針劑處理後情緒顯得溫和多了，不但先向我道歉，也簽下同意書預備待會住院治療，至於第二位個案還是不願意住院（其實如果不是處理憂鬱情緒或調整藥物，實在找不到要他住院的理由），只好在他雙親無奈的眼神中準備離院相關事項。

剛把第一位個案的同意書歸檔在病歷夾，電話突然響了，一接，是院內某位高級長官打來的：「○醫師，╳╳╳（咬傷我的個案名字）還在嗎？能不能找張床讓他住院啊？因為他們家裡有找人來說住院的事..」

「長官您放心，他本來就是第一順位安排住院的個案，而且剛好也有空床，不用您交代也該輪到他呢！」我儘量不要讓長官覺得他在關說，畢竟他的工作與人情壓力不小，長官也很高興不用他特別交代，事情也照著預期的步調進行。

只是，無巧不巧，正在辦理離院手續的第二位個案家屬聽到了電話的內容，雖然沒有明顯的憤怒，不過語氣中明顯帶著不悅：「原來要住院還是得靠關說，我們這種小老百姓找不起人拜託，算我們倒楣吧！」從我手中接過藥單時，還不忘補充一句：「醫師，我看你長得很正派，不要年紀輕輕就學到壞習慣，以後像你的長官們那樣沒醫德，雖然我們的學識沒你高，但是多活了幾十年，聽我們的準沒錯。」

聽著這對老夫婦厲顏正色的忠告，我只能再度露出尷尬又無奈的笑容，然後回身邁開步伐走向診間以及等候許久的病友們。或許在溝通的技巧上還有許多需要加強的地方，也或許某些方面容易與個案或家屬發生抵觸，而被認為很沒醫德，但是在良心上還是足堪告慰自己，因為任何一項決策都是依循現行法令而決定的，只希望我對人權與醫療專業的堅持，能在對的時刻讓對的人充分瞭解。